Ratgeber Arzthaftung
Dokumentationsfehler in der Patientenakte
Nicht jede knappe Dokumentation beweist einen Behandlungsfehler. Fehlt jedoch die Aufzeichnung einer medizinisch gebotenen wesentlichen Maßnahme oder ihres Ergebnisses, kann dies die Beweisführung zugunsten des Patienten verändern.
Dokumentiert werden muss das medizinisch Wesentliche
Die Akte soll den Behandlungsverlauf für Mitbehandelnde nachvollziehbar machen. Dazu gehören insbesondere Diagnosen, Untersuchungen, Befunde, Therapien, Wirkungen, Einwilligungen und Aufklärungen.
Fehlende Dokumentation kann eine Vermutung auslösen
Ist eine wesentliche Maßnahme nicht vermerkt, kann gesetzlich vermutet werden, dass sie nicht durchgeführt wurde. Schaden und Ursachenzusammenhang sind damit jedoch nicht automatisch bewiesen.
Widersprüche gezielt klären
Abweichungen zwischen Arztbrief, Kurve, OP-Bericht und Erinnerungen sollten sachlich herausgearbeitet werden. Ein Gutachten kann dann bewerten, welche medizinische Bedeutung die Lücke tatsächlich hat.
Worauf es bei der Prüfung außerdem ankommt
Nicht dokumentierte wesentliche Maßnahmen können beweisrechtliche Folgen haben. Eine Dokumentationslücke ist aber nicht automatisch ein Behandlungsfehler. Zu klären ist, ob die Maßnahme medizinisch geboten, dokumentationspflichtig und tatsächlich nicht durchgeführt oder nur nicht aufgezeichnet wurde.
Eine belastbare Bewertung entsteht erst aus vollständigen Unterlagen, einem nachvollziehbaren Zeitablauf und der klaren Trennung zwischen Grunderkrankung, möglichem Fehler und zusätzlicher Folge. Der Sofort-Check dient dazu, diese Prüfung gezielt vorzubereiten.
Rechtliche Grundlagen
- §§ 630a bis 630h BGB: Behandlungsvertrag, Aufklärung, Dokumentation und Beweislast
- §§ 249, 253, 280 und 823 BGB: Schadensersatz und Schmerzensgeld
- §§ 286 und 287 ZPO: gerichtliche Überzeugungsbildung und Schadensschätzung
Welche Vorschriften im Einzelfall tragen, hängt vom Behandlungsverlauf, dem nachweisbaren Fehler und seinen gesundheitlichen Folgen ab.
Wie ist Ihr Fall einzuordnen?
Schildern Sie kurz, was geschehen ist. Michael Timpf prüft Ihre Anfrage persönlich.